Статья опубликована 15/02/2024
У недавно приехавших обычно идет голова кругом от различных терминов связанных с медицинским страхованием : Sécurité Sociale, карт Виталь (carte Vitale), СPAM, Амели, AME, Mutuelle, CSS… В этой сложной для беглого восприятия, но очень информативной статье, мы попробуем показать, как работает эта система.
Как понять что такое социальное страхованиеАкторы системы доступа к социальному страхованию во Франции Режимы социального страхованияКак устроена оплата медицинских услуг и лекарств, относящаяся к медицинскому страхованиюРежимы обязательного базового медицинского страхованияРежимы дополнительного медицинского страхованияИсключительно государственное финансированиеСамостоятельная оплата медицинских расходовПункты доступа к медицинской помощи (PASS)🔗 Полезные ссылки❓FAQЛичный опыт авторов и читателей
Как понять что такое социальное страхование
Социальное страхование (Sécurité sociale) - это страхование, которое покрывает все жизненные риски и ситуации. Медицинское страхование - это один из его важных элементов. Каждая из частей социального страхования призвана служить подушкой безопасноcти на случай жизненных трудностей.
Итак, французская система социального страхования включает в себя следующие элементы:
- обязательное медицинское страхование (assurance maladie),
- страхование материнства (assurance maternité),
- страхование отцовства (assurance paternité),
- страхование на случай инвалидности (assurance invalidité),
- страхование на случай смерти (assurance décès);
- страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (assurance accidents du travail et maladies professionnelles);
- пенсионное страхование (assurance retraite);
- семейные пособия (prestations familiales);
- страхование на случай безработицы (assurance chômage).
Все они относятся к конкретной ситуации или периоду жизни и контролируются разными фондами и институциями.
Вы прикрепляетесь к системе социального страхования путем получения номера социального страхования (numéro de Sécurité sociale). Получение номера обычно происходит через Фонд первичного медицинского страхования (Caisse primaire d’assurance maladie - CPAM). В рамках обязательного медицинского страхования номер социального страхования совершенно необходим для подтверждения ваших прав и получения возмещения понесенных расходов, связанных со здоровьем. Он также позволяет получить доступ к своему личному кабинету Ameli, через который застрахованные могут совершать онлайн многочисленные действия.
В гайде есть очень подробная статья PUMa — обязательная медицинская страховка, в которой мы пошагово рассказываем, как получить номер социального страхования, как заполнить формуляры, куда можно обратиться за помощью и многое другое.
Акторы системы доступа к социальному страхованию во Франции
Акторы системы доступа к социальному страхованию во Франции играют ключевую роль в обеспечении социальной защиты граждан и резидентов. Их деятельность направлена на администрирование, финансирование и предоставление различных видов социальной помощи и страхования.
- Министерство здравоохранения и социальной солидарности (Ministère des Solidarités et de la Santé) координирует политику в области здравоохранения и социальной защиты. Обеспечивает нормативное регулирование, контроль и финансирование социальной системы, а также формирует долгосрочную стратегию.
- Национальная касса социального страхования (Caisse Nationale d’Assurance Maladie – CNAM) ответственна за управление системой медицинского страхования, включая возмещение медицинских расходов (консультации, лекарства, госпитализация), администрирование профилактических программ, контроль за перерасходом средств.
- Семейные кассы (Caisse d’Allocations Familiales – CAF)предоставляют семейные пособия, жилищные субсидии (APL, ALS), поддержку людям в уязвимом положении.
- Пенсионные фонды (Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse – CNAV) управляют пенсиями и обеспечивают выплаты пенсионерам, администрирование дополнительных пенсионных систем.
- Службы занятости и поддержки безработных (France Travail) отвечают за регистрацию безработных, выплату пособий по безработице, содействие трудоустройству и профессиональной переподготовке.
- Медико-социальные учреждения (Organismes Médico-Sociaux) обеспечивают специализированную помощь людям с инвалидностью, пожилым людям и другим категориям граждан, требующим дополнительной поддержки.
- Фонды страхования от профессиональных рисков (Caisse d’Assurance Retraite et de la Santé au Travail – CARSAT) отвечают за страхование от несчастных случаев на производстве, выплату компенсаций пострадавшим.
- Коммунальные и межкоммунальные центры социальной помощи (CCAS/CIAS) оказывают первичную помощь на уровне местных органов власти, включая пособия, помощь в доступе к социальным услугам, программы борьбы с социальной изоляцией.
- Частные страховщики и дополнительные фонды (Mutuelles et Assurances Complémentaires) обеспечивают дополнительные страховые услуги для покрытия расходов, не компенсируемых основной системой, включая стоматологию, оптику и частные медицинские услуги.
- Асоциативные структуры и некоммерческие организации защищают права граждан в области социальной защиты, сопровождают в доступе к страхованию, предоставляют юридические консультации и социальную поддержку.
Задачи акторов:
- Администрирование: сбор и управление взносами, учет бенефициаров.
- Обеспечение доступа: информирование граждан о правах и доступных услугах.
- Контроль: предотвращение мошенничества и нецелевого использования ресурсов.
- Финансирование: обеспечение устойчивости системы через налоги и взносы.
Система социального страхования во Франции — это комплексная сеть институтов, которые работают в координации друг с другом для обеспечения социальной солидарности и защиты.
Номер социального страхования требуется для получения пособия по безработице (assurance chômage), определенных пособий и пенсионных выплат (pension de retraite).
Режимы социального страхования
Различают три режима социального страхования: общий режим, режим, применяемый для сельскохозяйственной отрасли, и специальные режимы. Отвечая за социальную защиту французов (обязательное медицинское страхование, семейные пособия и т. д.), каждый из этих режимов имеет свои собственные правила.
Общий режим является основным режимом Системы социального страхования, так как охватывает 88% населения Франции. Он состоит из шести подразделений, призванных управлять различными рисками.
Сельскохозяйственный режим распространяется на 5% населения.
Остальные режимы касаются 7% населения Франции. Это исторический пережиток, который касается крупных работодателей учредивших свои системы страхования до появления основного деления системы медицинского страхования на основную и сельскохозяйственную часть: SNCF, RATP, Opéra de Paris... Современная тенденция идет по пути их постепенного упразднения.
Упрощенно три режима социального страхования можно представить следующим образом:
Если вас интересует детальная разноуровневая организация общего режима социального страхования, вы можете ознакомиться с этой таблицей:
В этой таблице вы увидите иерархию организаций, или как они называются на государственном, региональном или локальном уровне:
Как устроена оплата медицинских услуг и лекарств, относящаяся к медицинскому страхованию
Во Франции финансирование системы возмещения медицинских расходов организовано на 4х основных уровнях:
- Обязательное медицинское страхование (Sécurité Sociale);
- Дополнительные режимы медицинского страхования (Mutuelle или CSS);
- Режим полностью финансируемый государством (AME);
- И наконец, часть цены остается на самофинансирование.
Режимы обязательного базового медицинского страхования
Они характеризуются обязательностью присоединения к ним. Данные режимы возникают из общесоциальной обязанности по взаимной помощи. В основе данных режимов лежит обязанность по уплате взносов, в зависимости от размера доходов, а также обеспечение доступа к медицинской помощи, в зависимости от потребностей.
Основные режимы обязательного социального страхования (principaux régimes de sécurité sociale) включают в себя общий режим и режим, применяемый для сельскохозяйственной отрасли. Оба этих режима объединены в Национальный союз фондов обязательного медицинского страхования (Union nationale des caisses d'assurance maladie - Uncam), задачами которого является:
- выработка подходов, определяющих связи между обязательным медицинским страхованием (assurance maladie) и врачами, осуществляющими собственную профессиональную деятельность (professionnels de santé libéraux),
- определение объема медицинских услуг, подлежащих возмещению,
- установление размеров возмещения расходов на оказываемые медицинские услуги.
Режимы обязательного медицинского страхования (régimes obligatoires d'assurance maladie) сосредоточивают свою деятельность в пользу "больших рисков", то есть рисков для здоровья, которые влекут наибольшие последствия для доходов застрахованных лиц, в связи с тем, что болезнь требует продолжительного и/или дорогостоящего лечения, либо в связи с тем, что болезнь требует применения значительной технической базы, включающей материалы, оборудование, технику и персонал, например, затраты, связанные с госпиталями.
Режимы дополнительного медицинского страхования
В рамках взаимного страхования (mutuelles) – осуществляется возмещение повседневных расходов на медицинскую помощь (консультации, покупка лекарств и т.д.). Страхование на случай болезни и непредвиденных ситуаций (prévoyance) включает тяжелые случаи, такие, как: временная нетрудоспособность, инвалидность, смерть.
Режимы дополнительного медицинского страхования (mutuelles - общества взаимного страхования, sociétés d'assurances -страховые компании, institutions de prévoyance -организации страхования на случай болезни и непредвиденных ситуаций) возникают из обязанности по взаимопомощи, которая распространяется на участников, присоединившихся к этой системе. Эти режимы предлагают различные варианты покрытия медицинских расходов, в соответствии с условиями заключенного контракта. Они позволяют покрыть ту часть расходов на здравоохранение, которая не возмещается в соответствии с базовым обязательным медицинским страхованием (ticket modérateur, forfait et franchises):
- доля расходов на лечение, уплачиваемых больным – те расходы, которые не покрываются обязательным медицинским страхованием (tickets modérateurs);
- медицинские франшизы, устанавливающие пороги стоимости медикаментов или услуг, подлежащие покрытию больным (franchises);
- оплата фиксированной стоимости медицинской помощи, когда речь идет о сложных медицинских манипуляциях, стоимость которых составляет от 120 евро (forfaits hospitaliers);
- оплата оптических услуг, ортезов или материалов и т. д. (prises en charge en matière d'optique, d'orthèse ou de matériels).
Если коллективным соглашением, применяемым к застрахованному лицу в рамках его трудовой деятельности, не предусмотрено предоставление дополнительного медицинского покрытия (couverture complémentaire collective),это лицо может заключить договор добровольного медицинского страхования в mutuelles (в обществах взаимного страхования), в institutions de prévoyance (в организациях страхования на случай болезни и непредвиденных ситуаций), либо в sociétés d'assurances (в страховых компаниях).
Если вы не работает и ваши доходы не велики, то вы имеете право на предоставление дополнительного медицинского страхования на основе солидарности (complémentaire santé solidaire - CSS), финансируемое государством.
Внимание: дополнительное медицинское страхование не может быть получено без подключения к системе обязательного медицинского страхования (иными словами, без получения номера социального страхования).
Исключительно государственное финансирование
Третий уровень касается, в основном, расходов на профилактику, на медицинские и фармацевтические научные исследования, на обучение медицинского персонала (врачи, стоматологи, фармацевты и медицинский персонал),на предоставления дотаций военным больницам, на организацию неотложной медицинской помощи, а также на выплату пособий, выплачиваемых получателям государственной медицинской помощи для людей в нелегальном положении (aide médicale de l'État - AME).
Самостоятельная оплата медицинских расходов
Наконец, часть медицинских расходов оплачивается за счет самих получателей медицинской помощи.
Пункты доступа к медицинской помощи (PASS)
PASS (Permanences d’accès aux soins de santé — Пункты доступа к медицинской помощи) предоставляет медицинскую помощь всем людям, находящимся в уязвимой ситуации, которые не могут получить доступ к лечению по одной или нескольким из следующих причин:
- отсутствие подключения к системе социального страхования
- недостаточные доходы
- отсутствие постоянного места жительства
- социальная изоляция
- сложная административная или социальная ситуация
Цели PASS: обеспечить доступ к медицинской помощи, её непрерывность, получение необходимых лечений, а также возвращение в общую систему медицинского и социального обеспечения.
Борьба с неравенством в доступе к медицинской помощи, особенно для наименее защищённых слоёв населения, остаётся приоритетом системы здравоохранения Франции. В рамках этой стратегии с 1998 года в больничных учреждениях функционируют Пункты доступа к медицинской помощи (PASS), играющие ключевую роль в обеспечении медицинских услуг людям в трудной жизненной ситуации.
Пункты доступа к медицинской помощи (PASS) функционируют на базе некоторых государственных и частных больниц во Франции. Их основная цель — обеспечить доступ к медицинским услугам для самых уязвимых групп населения, которые сталкиваются с финансовыми и социальными трудностями. Эти службы:
- Располагаются на стыке больничной системы, городских медицинских услуг и социальных структур.
- Выступают гарантами доступа к медицинской помощи для людей, отказывающихся от лечения из-за сложных жизненных обстоятельств.
Основные виды помощи включают:
Медицинские консультации по записи или без неё
- Пациенты могут записаться на приём к врачу для получения медицинской консультации или диагностики
Социальное сопровождение социальным работником
- Помощь в решении социальных вопросов, связанных с доступом к медицинским услугам и социальным гарантиям
Помощь в оформлении прав в CPAM
- Содействие в открытии доступа к системе медицинского страхования Франции (Caisse Primaire d'Assurance Maladie), включая программы PUMa и AME
Доступ к техническим возможностям больницы
- Обеспечение использования ресурсов больницы, таких как лаборатории, диагностическое оборудование и специализированные отделения
Выдача медикаментов
- Пациенты получают доступ к необходимым лекарственным препаратам непосредственно через PASS
Во Франции PASS классифицируются на 3 типа в зависимости от их организации и подхода к обслуживанию пациентов:
Централизованные PASS
- Расположены в специализированных помещениях внутри больницы
- Предлагают приём пациентов как по записи, так и без неё
- Обеспечивают доступ к консультациям врачей общей практики и/или специалистов
Трансверсальные PASS
- Работают в интеграции с общими медицинскими и социальными службами больницы
- Пациенты обслуживаются в тех же местах, что и другие больные, без дискриминации
- Организуют доступ к узким специалистам в зависимости от выявленных заболеваний
- Специализированные PASS
- Ориентированы на пациентов с особыми потребностями, такими как психиатрическая помощь, стоматологические услуги или дерматология
- Используют мобильные бригады, которые оказывают помощь вне больничного учреждения, приближая услуги к пациентам
Адреса PASS в Парижском регионе в учреждениях AP-HP:
Для взрослых (консультации PASS для пациентов с 16 лет):
- PASS de l'Hôtel-Dieu AP-HP (Адрес: 1, place du Parvis Notre-Dame – Paris 4e)
- PASS des Hôpitaux Lariboisière et Fernand-Widal AP-HP Consultation Arc-en-ciel (Адрес: 2, rue Ambroise-Paré – Paris 10e)
- PASS de l'hôpital Pitié-Salpêtrière AP-HP (адрес: 83, boulevard Pitié-Salpêtrière - Paris 13e)
- PASS de l'hôpital Corentin-Celton AP-HP (адрес: 4, parvis Corentin-Celton - Issy-les-Moulineaux (92))
- PASS de l'hôpital Saint-Antoine AP-HP (адрес: 184, rue du Faubourg Saint-Antoine – Paris 12e)
Для детей и несовершеннолетних:
- PASS de l'hôpital Ambroise-Paré AP-HP (адрес: 9, avenue Charles-de-Gaulle – Boulogne-Billancourt (92))
- PASS de l’hôpital Jean-Verdier AP-HP (адрес: Avenue du 14 Juillet – Bondy (93))
Читайте также: AME | Cтраховка для нелегальных мигрантов CPAM | Фонд первичного медицинского страхования
🔗 Полезные ссылки
- Ameli
- Hopital.fr
- Гид пользователя системой здравоохранения
- Сайт министерства здавоохранения
❓FAQ
Кто может помочь мне с составлением запроса в SECU / PUMa / CSS / AME?
Для получения помощи по составлению и/или передаче вашего запроса обратитесь к одному из уполномоченных органов: муниципальному центру социального содействия вашего города (centre communal d'action sociale - CCAS), службам здравоохранения и социального обслуживания (services sanitaires et sociaux), в соответствующую ассоциацию или в медицинское учреждение. Эти организации в установленные законом сроки должны передать ваше заявление вместе с вашим согласием в фонд социального страхования (например, восьмидневный срок для AME).
Как оспаривать решение Caisse d’assurance maladie ?
Чтобы оспорить решение Caisse d’assurance maladie (CPAM, MSA и др.), нужно пройти через несколько этапов. Вот пошаговая инструкция, как действовать:
Шаг 1. Обращение в Commission de recours amiable (CRA)
Commission de Recours Amiable (CRA) — это досудебная комиссия при Caisse d’assurance maladie (CPAM, MSA, RSI и др.), которая рассматривает споры между застрахованным лицом и органами социального страхования по поводу:
- отказ в PUMa
- отказ в CSS (Complémentaire santé solidaire)
- отказ в AME (Aide médicale d'État)
- отказ в возмещении медицинских расходов
- требование вернуть якобы переплаченное пособие
- прекращение прав на возмещение
- и любые другие споры с CPAM или MSA
CRA — это внутренний орган рассмотрения споров в рамках системы социального страхования Франции. Она обязательна как первый шаг, если вы хотите оспорить решение CPAM или другого органа соцстраха, прежде чем обратиться в суд (tribunal judiciaire).
У вас есть 2 месяца с даты получения спорного решения (например, письма с отказом), чтобы обратиться в CRA.
Если вы пропустите срок, ваша жалоба будет отклонена автоматически, даже если она обоснована по сути.
Жалоба подается в письменной форме:
- в бумажном виде — по почте (рекомендуется lettre recommandée avec accusé de réception)
- или через личный кабинет Ameli
В письме следует:
- указать, ваши идентификационные данные (ФИО, номер sécurité sociale, адрес)
- указать, какое решение вы обжалуете (например, отказ в CSS, AME, PUMa, возмещении расходов)
- почему вы не согласны с этим решением
- предоставить доказательства (копии документов: доказательства проживания, доходов, медицинские документы и т.д.)
- приложить копию спорного решения
Письмо не обязано быть юридически сложным — можно писать простым языком. Важно, чтобы оно было понятно и обосновано.
Если вы отправляете обжалование заказным письмом, то его нужно отправить на адрес CRA вашего территориального отделения CPAM или другого органа (MSA и др.). Адрес обычно указан в письме с отказом. Также его можно найти на сайте ameli.fr.
Пример:
Commission de Recours AmiableCPAM de Paris75948 PARIS CEDEX 19
Образец письма в Комиссию по досудебному обжалованию (CRA):
Je soussigné(e), [Prénom NOM], né(e) le [Date de naissance] à [Lieu de naissance], titulaire du numéro de sécurité sociale [Votre NIR], domicilié(e) à [Adresse complète], saisis par la présente la Commission de Recours Amiable de la CPAM de [Département] afin de contester une décision défavorable me concernant :Я, нижеподписавшийся(аяся) [Имя Фамилия], родившийся(аяся) [Дата рождения] в [Место рождения], номер социального страхования [Ваш номер], проживающий(ая) по адресу [Полный адрес], настоящим обращаюсь в Комиссию по досудебному урегулированию споров (CRA) Кассы медицинского страхования (CPAM) департамента [Название], с целью обжаловать неблагоприятное решение, касающееся меня:
La décision datée du [Date de la décision], référencée sous le numéro [Référence], m’informe du refus de [indiquer l’objet du refus : ex. remboursement, ouverture de droits, renouvellement AME…] au motif que [résumer le motif invoqué].Решением от [Дата], номер дела [Референс], мне было отказано в [указать предмет отказа: например, возмещении, открытии прав, продлении AME и др.] на основании следующего мотива: [указать формулировку отказа].
Or, je considère que cette décision est injustifiée car [exposer vos arguments : présence continue en France, état de santé, documents transmis, situation personnelle…].Однако я считаю данное решение необоснованным, так как [указать ваши аргументы: например, непрерывное пребывание во Франции, состояние здоровья, предоставленные документы, личная ситуация и пр.].
Je joins à ce courrier l’ensemble des pièces justificatives appuyant ma demande ainsi que la copie de la décision contestée.К данному письму я прилагаю все подтверждающие документы, поддерживающие мою жалобу, а также копию обжалуемого решения.
Je demande donc à la Commission de bien vouloir reconsidérer ma situation et annuler cette décision.В связи с этим я прошу Комиссию пересмотреть мою ситуацию и отменить данное решение.
Fait à [Ville], le [Date]Составлено в [Город], [Дата]
[Signature][Подпись]
CRA рассматривает ваше обращение в течение 1 месяца с момента получения. Вам не нужно лично присутствовать, всё происходит заочно. После рассмотрения вы получаете письменное уведомление о принятом решении.
Если CRA не отвечает в течение 1 месяца, это считается молчаливым отказом (refus implicite), и вы можете обратиться в суд.
Шаг 2. Обращение в в судебную инстанцию (tribunal judiciaire – pôle social)
Если Commission de recours amiable (CRA) вынесла отказ, или не ответила в течение 1 месяца (молчаливый отказ), вы имеете право обжаловать решение в суде по социальным вопросам (pôle social du tribunal judiciaire) по месту жительства.
После получения ответа (или по истечении 1 месяца без ответа от CRA), у вас есть 2 месяца, чтобы подать жалобу в суд.
Жалоба подаётся:
- в письменной форме, по почте с уведомлением о вручении (lettre recommandée avec AR)
- или лично в канцелярии соответствующего tribunal judiciaire
Иск можно подать самостоятельно, через адвоката (не обязательно, но может помочь) или с помощью ассоциации или социального работника.
В письме следует:
- указать, ваши идентификационные данные (ФИО, номер sécurité sociale, адрес)
- указать, какое решение вы обжалуете (например, отказ в CSS, AME, PUMa, возмещении расходов)
- почему вы не согласны с этим решением
- предоставить доказательства (копии документов: доказательства проживания, доходов, медицинские документы и т.д.)
- приложить копию обжалуемого решения CRA (в случае молчаливого отказа, нужно показать дату отправки обжалования)
Вы можете запросить aide juridictionnelle (бесплатную юридическую помощь), если у вас ограниченные доходы.
А что такое Ameli (Амели)?
Ameli — это сайт обязательного медицинского страхования во Франции (Assurance Maladie en Ligne), что в переводе означает «Медицинское страхование онлайн». Название Ameli отражает цель сайта — предоставить онлайн-доступ к услугам и информации, связанным с медицинским страхованием, что делает процесс управления медицинскими документами и услугами более удобным и доступным для пользователей. С ее помощью вы можете проверить свои возмещения затрат, загрузить сертификат или найти свою CPAM (Caisse primaire d'Assurance maladie).
Личный опыт авторов и читателей
Хотите поделиться своим опытом или задать вопрос о жизни во Франции? Этот раздел создан специально для обмена идеями и историями наших читателей.
Телеграм • Instagram • Facebook • YouTube • Форма обратной связи