⚕️

Разобраться в страховках

⚕️
У недавно приехавших обычно идет голова кругом от различных терминов связанных с медицинским страхованием : Sécurité Sociale, карт Виталь (carte Vitale), СPAM, Амели, AME, Mutuelle, CSS… В этой сложной для беглого восприятия, но очень информативной статье, мы попробуем показать, как работает эта система.
 

Как понять что такое социальное страхование

Социальное страхование (Sécurité sociale) - это страхование, которое покрывает все жизненные риски и ситуации. Медицинское страхование - это один из его важных элементов. Каждая из частей социального страхования призвана служить подушкой безопасноcти на случай жизненных трудностей.
Итак, французская система социального страхования включает в себя следующие элементы:
  • обязательное медицинское страхование (assurance maladie),
  • страхование материнства (assurance maternité),
  • страхование отцовства (assurance paternité),
  • страхование на случай инвалидности (assurance invalidité),
  • страхование на случай смерти (assurance décès);
  • страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (assurance accidents du travail et maladies professionnelles);
  • пенсионное страхование (assurance retraite);
  • семейные пособия (prestations familiales);
  • страхование на случай безработицы (assurance chômage).
Все они относятся к конкретной ситуации или периоду жизни и контролируются разными фондами и институциями.
Вы прикрепляетесь к системе социального страхования путем получения номера социального страхования (numéro de Sécurité sociale). Получение номера обычно происходит через Фонд первичного медицинского страхования (Caisse primaire d’assurance maladie - CPAM). В рамках обязательного медицинского страхования номер социального страхования совершенно необходим для подтверждения ваших прав и получения возмещения понесенных расходов, связанных со здоровьем. Он также позволяет получить доступ к своему личному кабинету Ameli, через который застрахованные могут совершать онлайн многочисленные действия.
В гайде есть очень подробная статья PUMa — обязательная медицинская страховка, в которой мы пошагово рассказываем, как получить номер социального страхования, как заполнить формуляры, куда можно обратиться за помощью и многое другое.
Читайте также:
🔰
PUMa — обязательная медицинская страховка
 
Его стоит предъявлять при каждом административном обращении, связанном с медицинским страхованием (assurance santé), с пенсионным фондом (la caisse de retraite), со службой занятости (France Travail), с Фондом семейных пособий (CAF) или с Учреждением департамента для людей с инвалидностью (Maisons départementales des personnes handicapées). Номер социального страхования требуется для получения пособия по безработице (assurance chômage), определенных пособий и пенсионных выплат (pension de retraite).
Читайте также:
🏢
CAF — фонд семейных пособий
⛱️
CPAM — фонд первичного медицинского страхования
 

Режимы социального страхования

Различают три режима социального страхования: общий режим, режим, применяемый для сельскохозяйственной отрасли, и специальные режимы. Отвечая за социальную защиту французов (обязательное медицинское страхование, семейные пособия и т. д.), каждый из этих режимов имеет свои собственные правила.
Общий режим является основным режимом Системы социального страхования, так как охватывает 88% населения Франции. Он состоит из шести подразделений, призванных управлять различными рисками.
Сельскохозяйственный режим распространяется на 5% населения.
Остальные режимы касаются 7% населения Франции. Это исторический пережиток, который касается крупных работодателей учредивших свои системы страхования до появления основного деления системы медицинского страхования на основную и сельскохозяйственную часть: SNCF, RATP, Opéra de Paris... Современная тенденция идет по пути их постепенного упразднения.
 
Упрощенно три режима социального страхования можно представить следующим образом:
notion image
 
Если вас интересует детальная разноуровневая организация общего режима социального страхования, вы можете ознакомиться с этой таблицей:
notion image
 
В этой таблице вы увидите иерархию организаций, или как они называются на государственном, региональном или локальном уровне:
notion image
 

Как устроена оплата медицинских услуг и лекарств, относящаяся к медицинскому страхованию

Во Франции финансирование системы возмещения медицинских расходов организовано на 4х основных уровнях:
  • И наконец, часть цены остается на самофинансирование.
 

Режимы обязательного базового медицинского страхования

Они характеризуются обязательностью присоединения к ним. Данные режимы возникают из общесоциальной обязанности по взаимной помощи. В основе данных режимов лежит обязанность по уплате взносов, в зависимости от размера доходов, а также обеспечение доступа к медицинской помощи, в зависимости от потребностей.
Основные режимы обязательного социального страхования (principaux régimes de sécurité sociale) включают в себя общий режим и режим, применяемый для сельскохозяйственной отрасли. Оба этих режима объединены в Национальный союз фондов обязательного медицинского страхования (Union nationale des caisses d'assurance maladie - Uncam), задачами которого является:
  • выработка подходов, определяющих связи между обязательным медицинским страхованием (assurance maladie) и врачами, осуществляющими собственную профессиональную деятельность (professionnels de santé libéraux),
  • определение объема медицинских услуг, подлежащих возмещению,
  • установление размеров возмещения расходов на оказываемые медицинские услуги.
Режимы обязательного медицинского страхования (régimes obligatoires d'assurance maladie) сосредоточивают свою деятельность в пользу "больших рисков", то есть рисков для здоровья, которые влекут наибольшие последствия для доходов застрахованных лиц, в связи с тем, что болезнь требует продолжительного и/или дорогостоящего лечения, либо в связи с тем, что болезнь требует применения значительной технической базы, включающей материалы, оборудование, технику и персонал, например, затраты, связанные с госпиталями.
Читайте также:
🔰
PUMa — обязательная медицинская страховка
 

Режимы дополнительного медицинского страхования

⚕️
Полезно знать: В рамках взаимного страхования (mutuelles) – осуществляется возмещение повседневных расходов на медицинскую помощь (консультации, покупка лекарств и т.д.). Страхование на случай болезни и непредвиденных ситуаций (prévoyance) включает тяжелые случаи, такие, как: временная нетрудоспособность, инвалидность, смерть.
Режимы дополнительного медицинского страхования (mutuelles - общества взаимного страхования, sociétés d'assurances -страховые компании, institutions de prévoyance -организации страхования на случай болезни и непредвиденных ситуаций) возникают из обязанности по взаимопомощи, которая распространяется на участников, присоединившихся к этой системе. Эти режимы предлагают различные варианты покрытия медицинских расходов, в соответствии с условиями заключенного контракта. Они позволяют покрыть ту часть расходов на здравоохранение, которая не возмещается в соответствии с базовым обязательным медицинским страхованием (ticket modérateur, forfait et franchises):
  • доля расходов на лечение, уплачиваемых больным – те расходы, которые не покрываются обязательным медицинским страхованием (tickets modérateurs);
  • медицинские франшизы, устанавливающие пороги стоимости медикаментов или услуг, подлежащие покрытию больным (franchises);
  • оплата фиксированной стоимости медицинской помощи, когда речь идет о сложных медицинских манипуляциях, стоимость которых составляет от 120 евро (forfaits hospitaliers);
  • оплата оптических услуг, ортезов или материалов и т. д. (prises en charge en matière d'optique, d'orthèse ou de matériels).
Если коллективным соглашением, применяемым к застрахованному лицу в рамках его трудовой деятельности, не предусмотрено предоставление дополнительного медицинского покрытия (couverture complémentaire collective),это лицо может заключить договор добровольного медицинского страхования в mutuelles (в обществах взаимного страхования), в institutions de prévoyance (в организациях страхования на случай болезни и непредвиденных ситуаций), либо в sociétés d'assurances (в страховых компаниях).
 
Если вы не работает и ваши доходы не велики, то вы имеете право на предоставление дополнительного медицинского страхования на основе солидарности (complémentaire santé solidaire - CSS), финансируемое государством.
Читайте также:
🧘‍♀️
Mutuelle и CSS — дополнительная страховка
⚕️
Внимание: дополнительное медицинское страхование не может быть получено без подключения к системе обязательного медицинского страхования (иными словами, без получения номера социального страхования).
 
 

Исключительно государственное финансирование

Третий уровень касается, в основном, расходов на профилактику, на медицинские и фармацевтические научные исследования, на обучение медицинского персонала (врачи, стоматологи, фармацевты и медицинский персонал),на предоставления дотаций военным больницам, на организацию неотложной медицинской помощи, а также на выплату пособий, выплачиваемых получателям государственной медицинской помощи для людей в нелегальном положении (aide médicale de l'État - AME).
Читайте также:
💚
AME — страховка для нелегальных мигрантов
 

Самостоятельная оплата медицинских расходов

Наконец, часть медицинских расходов оплачивается за счет самих получателей медицинской помощи.
 

Постоянный доступ к медицинскому обслуживанию (PASS)

Система Постоянного доступа к медицинскому обслуживанию (PASS) была создана в 1998 году в рамках Закона о борьбе с социальным исключением. Постоянный доступ к медицинскому обслуживанию (PASS) заключается в работе центров медико-социального обслуживания, направленной на облегчение доступа нуждающихся людей не только к больничной системе, но и к институциональным или ассоциативным организациям здравоохранения, а также к службам приема и социального сопровождения (accueil et d’accompagnement social).
Центры Постоянного доступа к медицинскому обслуживанию (PASS) обычно находятся в медицинских учреждениях, но в качестве эксперимента могут быть расположены в городских районах для удобства доступа определенных групп населения.
Чтобы найти центр PASS поблизости от вас:
 
 

🔗 Полезные ссылки

  • Ameli
  • Hopital.fr
  • Гид пользователя системой здравоохранения
  • Сайт министерства здавоохранения
 

❓FAQ

➡️
Кто может помочь мне с составлением запроса в SECU / PUMa / CSS / AME?
Для получения помощи по составлению и/или передаче вашего запроса обратитесь к одному из уполномоченных органов: муниципальному центру социального содействия вашего города (centre communal d'action sociale - CCAS), службам здравоохранения и социального обслуживания (services sanitaires et sociaux), в соответствующую ассоциацию или в медицинское учреждение. Эти организации в установленные законом сроки должны передать ваше заявление вместе с вашим согласием в фонд социального страхования (например, восьмидневный срок для AME).
Читайте также:
 

Личный опыт авторов и читателей


🌋
Если вы хотите поделиться личным опытом или предложить новую информацию по этой статье, напишите нам.